El Ébola, un año después:...

El Ébola, un año después: "Lo cierto es que no podemos saber cuál fue el tratamiento decisivo"

carlosiii

Hace un año llegó a España el primer repatriado español enfermo por el virus del Ébola. Dos grupos de esta Red fueron claves en el manejo y diagnóstico de los casos. Para conocer un poco más lo que pasó entonces y lo que está ocurriendo ahora con la epidemia, entrevistamos al Dr. Arribas, jefe de jefe de la unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital La Paz-Carlos III.

Por Álvaro Cabello Longué

La vocación fluye por sus venas, la sensatez por su cerebro y la prudencia por su boca. Quizás sin ser plenamente consciente de ello, estas cualidades hicieron que el destino colocara al Dr. José Ramón Arribas en el lugar preciso para afrontar una situación muy precisa y también durante un tiempo preciso. Aunque desde la sencillez de su interior, Arribas nunca lo reconocerá como tal.

Investigador Principal del Grupo de Investigación de la Unidad de Medicina Tropical La Paz-Carlos III integrada en la Red de Investigación de Enfermedades Tropicales (RICET), estuvo al frente de un hecho sin precedentes como es afrontar los primeros y únicos casos de Ébola en España. Sin duda una experiencia convulsa en el ámbito científico, profesional, personal y familiar. Y de todo ello habla abiertamente.

La disminución de la epidemia está provocando que sea complicado reclutar pacientes para el desarrollo de estudios clínicos sobre tratamientos contra el virus de Ébola.  Vaya paradoja de la vida ¿no?

Pues sí. Lo reflejó recientemente un artículo del New York Times. Es una cuestión paradójica, porque todos nos alegramos muchísimo de que la epidemia esté prácticamente al final pero esto sucede cuando están sobre el terreno en marcha ensayos clínicos muy importantes, tanto en terapéutica (suero de convalecientes, ZMmapp, TKM) como de prevención con la vacuna. Y todo parece apuntar en la dirección de que nos vamos a quedar sin saber si son intervenciones eficaces o no. No lo sabremos, simplemente por falta de pacientes en los ensayos clínicos.

¿Y esto tiene alguna solución?

No fácil. No fácil porque para que los estudios demuestren eficacia se necesita en el caso de los de terapéutica demostrar que quienes lo reciben sobreviven mejor que los que no, y para eso hay que tener un número suficiente de pacientes.

En el caso de los de vacuna tampoco hay fácil solución. Además cada país tiene un área de influencia. Por ejemplo el NIH estaba en Liberia, de ahí se iban a Guinea que es donde todavía quedaban pacientes y esto por ejemplo generaba ciertas tensiones entre los equipos de investigación.

Y esperar a otro brote no servirá de nada…

No serviría. De este brote hemos aprendido un montón, pero lo que quedaba por saber, como si el ZMmapp,  de verdad funciona, si TKM funciona, la impresionante carrera que se ha dado a la vacuna, etc, al final lo que falta por saber mucho me temo que no va a llegar.

¿En qué han contribuido los tres casos españoles a mejorar la investigación sobre Ébola?

Han contribuido a demostrar que es una enfermedad que ha desarrollado un 20% de mortalidad. Cuando antes lo estudiábamos pensábamos que el Ébola era necesariamente mortal y ahora se sabe que se puede tratar y se puede curar. También ahora sabemos que la mortalidad es diferente en un hospital avanzado que en África.

Nuestros dos primeros casos tenían peor pronóstico porque eran personas mayores con cargas virales muy altas. En el tercero, el de la auxiliar de enfermería, pudimos utilizar dos terapias experimentales. Precisamente se acaba de publicar su caso en Lancet Respiratory Diseases. Nosotros hemos visto una posible complicación del uso del suero de convaleciente y hemos dado la dosis más alta de favipiravir, un fármaco aprobado para la gripe pero que al ser el virus de la gripe mucho más sensible que el Ébola, nos obligó a subir mucho la dosis. junto con los farmacólogos del hospital modelamos la dosis a recibir y ésta es la que se está usando en los ensayos.

Como es un caso único, lo cierto es que no podemos saber si fue el favipiravir, si fue el suero de convaleciente o fue el tratamiento del soporte. Todo son pequeñas enseñanzas.

También ha sido una de las primeras veces en que se ha podido demostrar la importancia de hacer la prueba de los fluidos orgánicos (ojo, semen, etc). Este es un tema muy candente en estos momentos, si antes de dar el alta hay que hacer pruebas de los fluidos orgánicos.

¿Cuál ha sido la complicación observada en esta paciente?

Se llama TRALI (transfusion related acute lung injury) o lesión pulmonar aguda que ocurre después de una transfusión. Es la primera vez que se describe esto relacionado con el empleo de suero de convaleciente. En nuestro caso lo llamamos “posible TRALI” porque hubo otros factores que pudieron contribuir

Desde el punto de vista de la concienciación, ¿Usted cree que han servido de algo estos tres casos?

Estas cosas hay que demostrarlas con hechos y el compromiso es que va a haber siete unidades de aislamiento de alto nivel en España. Nuestro país era de los pocos de Europa que no tenían unidades de aislamiento de alto nivel. En España tampoco ha habido nunca un laboratorio P4. Alemania y Estados Unidos tienen unidades de aislamiento de alto nivel que se crearon al lado de los laboratorios P4 por si un trabajador se infectaba, luego poderlo atender. Pero España no tenía estas unidades. Ahora va a haber siete unidades de aislamiento de alto nivel preparadas para atender enfermedades infecciosas de alta mortalidad  y otros posibles eventos que puedan ocurrir.

Pero España ni siquiera tiene una especialidad de enfermedades infecciosas…

Aprovecho para remarcar la importancia de que exista la especialidad de enfermedades infecciosas.

¿Por qué es tan importante?

Bill Gates escribió recientemente en New England que lo que puede llegar a matar a más de 10 millones de personas, no es ninguna guerra. Es una epidemia.

 ¿Alguna vez entenderemos en este país que lo que pasa fuera nos puede afectar?

Si para algo ha valido todo esto es para que a nivel institucional se den cuenta de que lo que pasa en África nos afecta muchísimo. Aunque solo sea desde un punto de vista egoísta, nuestros dirigentes tienen que ser conscientes de que nuestro sistema sanitario debe estar preparado y todos tener un interés muy grande por lo que está pasando en África. ¡Es que nos va a salpicar!.

Dentro del sistema sanitario hay niveles. Quienes toman las decisiones… ¿se están concienciando?

Yo creo que sí se están concienciando.  Por ejemplo, todas las campañas que tengamos de cooperación redundan en nuestro sistema sanitario. Es decir, que si tú controlas la epidemia en África, no habrá pacientes evacuados que vengan a España. Este no debería ser el motivo, pero bueno, aunque sea un motivo egoísta es un problema a solucionar. Luego las epidemias también trascienden y la cuestión sanitaria ya se convierte en un problema de seguridad nacional. Las epidemias son un problema al nivel de la seguridad nacional.

Ya pero los políticos no toman decisiones hasta que no pasan las cosas…

Eso es verdad y a mí me da muchísima envidia la Unidad Emory del Hospital de Atlanta a la que llegaron los primeros médicos infectados de Ébola. Esta Unidad lleva 15 años abierta y prácticamente no había sido utilizada. Es de un gran mérito convencer a alguien para crear una Unidad aunque luego tengas que esperar 10 años para utilizarla.

¿El Hospital Militar Gómez Ulla en España que papel podía jugar en este caso? Se comentó mucho que quizás se infrautilizó.

Para la parte clínica el Hospital Militar Gómez Ulla no estaba operativo. Tenían mucha práctica sobre el terreno y están perfectamente entrenados con los trajes NBQ de protección individual para ataques bacteriológicos. En esto sí que nos han ayudado un montón. Pero no tenían un dispositivo asistencial hospitalario para atender a este tipo de pacientes.

Al Dr. Arribas un buen día se le presenta en su vida algo inédito hasta ahora como pacientes con Ébola en España acompañados por toda la ola mediática que la actualidad trae consigo… ¿Cómo se asume personalmente y de golpe tanto protagonismo nunca esperado?

A mí todo esto me llego por “accidente”. Yo era Médico Adjunto y Coordinador de la Unidad de Enfermedades Infecciosas. El Prof. Sabino Puente, Jefe de la Sección de Medicina Tropical y del Viajero del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III se jubila y a mí mi jefe me dice que tengo que coordinar esa sección. Siete días después estaba llegando el primero de los repatriados con Ébola.

Yo me había dedicado sobre todo al VIH, con todo lo difícil que fueron sus comienzos. Me refiero difícil socialmente, en cuanto a estigmas, mediáticamente también, etc. Esto del Ébola me ha recordado mucho todo lo que pasé con el VIH. Es como un dejà vu pero a cámara muy rápida. Mismo estigma, mismo miedo al contagio, etc.

¿Le encargan a usted coordinar la unidad porque ya saben que 7 días después vendrá el primer repatriado?

Fue pura casualidad. Cuando a mí me lo dicen no se sabía lo que iba pasar siete días después.

¿Cómo se asume tanto tener que exponerse a los medios de comunicación y además siendo siempre prime time con máxima audiencia al otro lado?

Yo jamás había tenido exposición y presión mediática. Desde el principio todo el equipo clínico intentó aislarse lo más posible de los periodistas. Teníamos que tener la cabeza donde la teníamos que tener.

Al final, desde que se creó el Comité Interministerial, yo creo que también contribuimos a que la información fuese mucho más técnica. Pero aun así, nuestra prioridad estaba aquí en el hospital con los pacientes y no en otras cosas. Cierto es que también tuvimos que poner nuestro granito de arena para que los periodistas nos dejasen trabajar un poco tranquilos.

Debieron afrontar presiones políticas, presiones mediáticas, presiones de todo tipo… ¿Cómo se asume eso?

Teniendo las reuniones oportunas para que nos dejaran hacer nuestro trabajo que era el asistencial a los pacientes.

Habitualmente los médicos no están formados para una presión mediática de este tipo…

En estas situaciones de crisis sanitaria es dificilísimo encontrar el punto justo para informar a la población. La población no admite dudas. No admite que un experto diga “ojalá supiésemos hoy lo que seguro vamos a saber en un par de semanas”.

Es muy importante darse cuenta de que ésta ha sido la epidemia de las primeras veces. Es la primera vez en la historia que se atienden pacientes de Ébola en España. Entonces no se sabe lo que va a pasar. Todo lo que cabía prever era que la epidemia se iba a controlar. Y saber transmitir esto a la sociedad en la dosis adecuada es muy complicado. Yo he aprendido que es muy importante informativamente tratar al ciudadano como adulto: hay un problema, no sabemos completamente como va a evolucionar, pero sabemos lo que se puede hacer. 

¿Cuál fue el peor momento profesional?

Los dos días después del ingreso de la auxiliar de enfermería. Había “pánico” entre todos los del equipo. Teníamos la preocupación de que hubiera un error sistemático.

¿Error de coordinación de técnicas o error médico?

Se nos llegó a pasar por la cabeza que nuestros EPIS (Equipo de Protección Individual) podían no estar funcionando, que nuestro protocolo no fuese el adecuado o incluso que existiera un mecanismo de transmisión de la enfermedad diferente al que nos habían enseñado a la hora de entender la transmisión del Ébola. Insisto que era la primera vez que en un hospital en España se trataba un caso de Ébola y una profesional sanitaria se había contagiado.

¿Cambia la visión de ese momento a cuando luego se ven las cosas con tiempo para analizarlas?

Claro que cambia. Ahora pienso que han  estado en contacto con el virus 165 trabajadores sanitarios y han habido casi 800 exposiciones protegidas. Eso es incompatible con un error catastrófico. Pero eso no lo sabes en el momento.

¿Al final los equipos eran o no eran los adecuados? Yo creo que la sociedad se ha quedado sin tenerlo claro.

Nuestro EPI estaba por encima de lo que pedía el Centre for Disease Control and Prevention (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es un EPI que cubría siempre toda la piel y que no dejaba nada expuesto.

¿Cuál fue el peor momento personal?

El peor momento personal no fue durante el brote. Es después, cuando pasa toda la intensidad. Es una experiencia traumática y cuando pasa, semanas después te sientes más afectado

¿Cómo se vive el después de ese subidón?

Tuvimos la suerte de que los psiquiatras del hospital se pusieron de guardia permanente para atender no sólo a familiares y pacientes, sino también a los profesionales. La verdad es que lo hicieron muy bien. Tuvimos muchísimo apoyo.

¿En el momento de todo el lío se tiene tiempo para pensar en uno mismo?

En esas circunstancias yo me pasaba el día colgado al teléfono haciendo gestiones y más gestiones. Durante los días clave mi misión era coordinar al grupo de facultativos. Ah y obligarles a que al día siguiente se fueran a casa a descansar. El equipo de protección individual cansa mucho y el personal que lo usa tiene que descansar al día siguiente. Todo esto no me dejaba mucho tiempo para pensar en mí.

¿Qué es lo que ha aprendido de todo esto como profesional?

Yo respeto mucho el profesionalismo médico y uno tiene que practicar siempre la mejor medicina adaptada a las circunstancias. En esa situación, con todos los problemas colaterales que había, lo más importante y eje central de todo es que había unos pacientes que atender. ¡Ahí es donde ves gente que son profesionales de esto!. Me ha tocado, tengo que aprender, me he metido en medicina y en enfermedades infecciosas y esto pasa de vez en cuando. Muy de vez en cuando, pero cuando pasa ahí estás para eso. Esta actitud que es muy grande, lo vi tanto en médicos, como en enfermeras y otros profesionales sanitarios.

Si no quieres que te pase una de estas, no te metas en estas cosas porque alguna vez puede pasar. Aquí en España ha pasado la colza, ha pasado el SIDA, ha pasado esto...y de vez en cuando una de estas pasa.

¿Se da cuenta lo privilegiado que ha sido usted por poder tener una experiencia de este tipo?

Yo lo divido en cajoncitos. La parte científica es apasionante. La parte profesional también lo ha sido. Luego está la parte personal y por último la parte mediática que es la que menos me gusta. Y yo creo que en el fondo de todo esto se sale mejor.

¿Qué es lo que ha aprendido de todo esto desde el lado personal?

Me conozco mejor a mí mismo y a mi país. A mí todo esto me gusta y me pilla con experiencia. Me ha tocado vivir el VIH, ahora esto, y a mí me apasiona. Cuando te toca vivir algo histórico por primera vez, sí tienes la conciencia de que eres un privilegiado.

A raíz de la aparición del VIH aprendí a moverme bien en el terreno de los tratamientos experimentales y esto es algo que me ha valido ahora para sentirme muy familiarizado. Estoy satisfecho de que dimos la mejor atención posible dentro de lo que teníamos.

¿Y qué no teníamos?

No teníamos una unidad de aislamiento de alto nivel, pero siempre está eso de dar lo mejor que tienes en cualquier momento.

¿Su entorno más cercano cómo vivió toda esta experiencia?

Afortunadamente, tengo a mi mujer que me apoya muchísimo y lo entiende. Mi familia es muy consciente de lo que me gusta la medicina. Yo nunca he tenido la sensación de ir a trabajar cada día que voy al hospital. La medicina me gusta muchísimo, llevo toda mi vida dedicado al SIDA que también tuvo unas épocas muy malas.

Pero esto ha sido una prueba bestial para todos y en todos los ámbitos…

Mi mujer también es médico, es psiquiatra, estaba involucrada con el equipo de psiquiatría que nos atendía y sabía perfectamente lo que estaba sucediendo

Todos metidos en una situación tremenda…

La violencia de la situación, violencia entendida como la cantidad de sucesos que pasaban al día, te llevaba completamente. En estos casos lo único en lo que intento pensar, claramente, es en qué puedo hacer de utilidad. Y con la familia, pues apoyo. No he tenido ningún problema con la familia y me pasaba el día en el hospital.

¿Y los vecinos cómo le miraban como héroe o como alguien de quien mejor alejarse.?

Yo llegaba todas las noches a las 24:00 y durante lo que duró lo de la auxiliar de enfermería, no salí prácticamente…Estaba de lunes a domingo en el hospital.

¿Y después?

Después, como todo acabó bien, pues es la falacia retrospectiva. La gente te da la enhorabuena y eso, pero son bastante sensatos el grupo que me rodea. Los que más me lo recuerdan son los pacientes.

¿Qué es de todo esto lo que permanecerá el resto de su vida en su corazón?

Ha sido una experiencia magnífica porque estás viendo al mundo enfrentarse a una epidemia. La relación con otros médicos que han atendido pacientes con Ébola, ha sido fantástica. La sensación de acompañamiento, el apoyo internacional, la teleconferencia semanal de todos contándonos “las penas”, todo eso ha sido fantástico. Pero sin duda, lo mejor de lo mejor de lo mejor han sido las personas: Germán Ramírez, Marta Mora, Fernando de la Calle, Marta Lago, Marta Arsuaga y Yolanda Fuentes. Les nombro a ellos porque son los más cercanos a mí, pero no me quiero olvidar de la enfermería, las auxiliares y todo el personal sanitario y no sanitario.

¿Por qué la auxiliar ingresó con una carga viral tan alta?  

Llevaba ya siete días de evolución. Los factores que hacen que un paciente tenga una carga viral muy alta o baja, eso no se conoce bien aún. Habrá, como en todo, personas que serán capaces de montar inmunidad más rápida o más lenta. Ella venía con una carga viral por las nubes, siete días de evolución, y probablemente muy poca respuesta frente al virus.

En algunos foros científicos se ha analizado la cantidad de inóculo, pero verdaderamente no se conocen los factores que hacen a una persona tener una carga viral más grande. Esto también pasaba con el VIH, se veían pacientes con cargas virales muy altas, otros intermedias y otras bajitas. Sí que hemos visto que hay un espectro de gravedad que parejo con la carga viral.

¿La cantidad de carga viral tiene que ver con el procedimiento de contagio?

Como siempre pasa en infecciones virales, hay huéspedes más permisivos que otros, pero no porque en ese momento su sistema inmunológico esté más debilitado, si no por su carga genética, por su respuesta innata.

¿Y la forma de contagio influye en la carga viral?

No está demostrado. Algunos investigadores apuntan a que inóculos grandes podrían influir en más carga viral, pero científicamente no lo sabemos.

¿El tiempo que transcurre desde el contagio hasta que se ingresa, eso sí que puede incrementarlo ?

Eso sí que puede incrementarlo. Los primeros días, durante el episodio febril hay muy pocos virus circulando, eso sí lo sabemos. La prueba es que la gente no contagia durante ese tiempo, y eso lo hemos aprendido en esta epidemia. La paciente española estuvo siete días por la calle y no contagió a nadie, convivió con su pareja y no la contagió, etc. La paciente de Dalas voló en un avión. Sabemos que esta es una fase poco contagiosa, pero que internamente le va subiendo la carga viral hasta que se encuentra muy mal y es cuando acude al hospital. Ese es el momento de máximo riesgo con las náuseas, los vómitos y la carga viral muy alta.

¿Se sabe al final como se contagió la paciente española?

No. Igual que no se saben cómo se contagiaron exactamente los pacientes evacuados a otros países.

¿No es demasiado poco inóculo un ligero roce con un traje?

Sobre la piel intacta está muy discutido que pueda contagiarse por el roce de un traje. Este es un virus paradójicamente muy infeccioso y poco contagioso. Tú pasas a metro y medio y no te contagias, a diferencia por ejemplo del de la gripe. Pero del virus del Ébola sólo hacen falta dos o tres partículas virales para que pueda entrar. Con muy poquitos virus te puedes infectar. Entonces, si tienes un corte en la piel, o lo más probable, una mucosa...tocarte la conjuntiva, o tocarte la nariz o tocarte la boca, eso sí puede ser la causa del contagio. Pero es verdad que a muchos de los médicos americanos le decían “¿Tú recuerdas el momento?”, pues es muy difícil de saber.

¿Por qué el sudor fue lo último en negativizar de la auxiliar de enfermería?

Tampoco se sabe muy bien. El semen sí claramente se sabe el por qué. Son lugares donde no llegan las inmunoglobulinas. Les cuesta llegar al ojo, les cuesta llegar a los fluidos seminales...y ahí como no hay inmunoglobulinas el virus puede estar acantonado, puede permanecer más tiempo. Pero el sudor, en principio no sé porqué tardó tanto en negativizarse.

 ¿Y el hecho de que 199 días después el semen siga teniendo virus Ébola, como debe interpretarse?

Eso es algo que hemos aprendido ahora. Yo creo que no debe ser un hecho muy frecuente porque si no las epidemias serían más difíciles de controlar, es decir, sería todavía mucho más complicado que se acabaran si hubiera transmisión sexual continua y el es hecho que las epidemias se acaban. A lo mejor estos pacientes con cargas virales tan altas son los que tienen ahí acantonado el virus durante tanto tiempo. Eso ahora mismo está en discusión y lo que se recomienda es preservativos de forma continuada hasta que sepamos cuando se aclara esto.

¿Volverá la epidemia de Ébola y volverá a haber casos de Ébola en España?

Si circunstancias como la pobreza, que las poblaciones estén cada vez más metidas cerca de los bosques, el murciélago de la fruta que lo transmite, etc, si este tipo de circunstancias siguen...¿Por qué no va a haber otra epidemia?. Puede ser que la haya, sí. Y si hay una epidemia masiva, habrá casos en todo el mundo.